Evaluación inicial
Se puede sospechar un cáncer de pulmón ya sea porque el paciente presenta síntomas sugestivos de cáncer (p. ej., tos, hemoptisis, disnea, pérdida de peso), o porque se ha descubierto una anomalía de forma accidental (p. ej., una tomografía torácica obtenida en un paciente asintomático por otra razón) o mediante el cribado del cáncer de pulmón.
Durante la evaluación clínica, mantenemos un alto índice de sospecha de enfermedad ganglionar o metastásica. En los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón, generalmente obtenemos un hemograma completo, electrolitos, calcio, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, creatinina y albúmina.
Imagen radiológica del cáncer de pulmón
El enfoque de imagen para los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón varía de un centro a otro. Los enfoques aceptables deben establecer el estadio radiológico más alto e identificar el sitio óptimo para la biopsia. Una vez completada la imagen, procedemos a la elección de un sitio óptimo para la biopsia o de un enfoque quirúrgico, cuyos detalles se discuten por separado.
- Tomografía torácica – Todo paciente con sospecha de cáncer de pulmón debería someterse a una tomografía torácica con contraste. La tomografía torácica proporciona información preliminar útil sobre el estadio de las metástasis ganglionares tumorales (TNM), las afecciones pulmonares asociadas y los posibles objetivos de la biopsia.
Enfoque clínico
Este enfoque consiste en utilizar la tomografía computarizada torácica y la evaluación clínica para determinar si debe realizarse una imagen adicional con el fin de identificar los posibles sitios de metástasis.
- La tomografía torácica inicial con contraste se evalúa para valorar la extensión del tumor primario y su posible propagación al mediastino, al hígado, al esqueleto torácico y a las glándulas suprarrenales.
- Se realiza una imagen adicional en pacientes que presentan síntomas focales, signos o pruebas de laboratorio sugestivos de enfermedad metastásica y/o en pacientes con una alta probabilidad de tener metástasis cerebrales (por ejemplo, enfermedad en estadio III o IV).
- Se realiza una imagen repetida o adicional en pacientes cuando aparecen nuevos síntomas (por ejemplo, dolor óseo o dolores de cabeza), se sospecha una progresión rápida o cuando hay un retraso significativo en el inicio del tratamiento de ocho semanas o más.
Las ventajas de este enfoque incluyen la minimización de las pruebas de bajo valor. Las limitaciones incluyen la baja sensibilidad de la tomografía torácica para la detección de metástasis ganglionares, la necesidad de confirmación mediante toma de muestras de tejido y la posibilidad de pasar por alto una enfermedad oculta.
Enfoque de imagen completo
Este enfoque utiliza la tomografía por emisión de positrones / TC con F18-fluorodesoxiglucosa de cuerpo entero (PET/TC con FDG) con o sin resonancia magnética (RM) cerebral para determinar el estadio radiográfico más probable y el sitio óptimo de biopsia.
- Para los pacientes en los que el cáncer de pulmón se considera altamente probable y en los que se sospechan metástasis mediastínicas o a distancia (por ejemplo, sospecha de enfermedad en estadio III o IV) o en los que ya se ha establecido un diagnóstico de cáncer de pulmón, se realiza una PET/TC con FDG, incluso si ya se ha obtenido una tomografía torácica. Cuando la PET o la PET/TC integrada no están disponibles, la estadificación convencional con tomografía abdominal y gammagrafía ósea es suficiente, aunque menos sensible. Este enfoque proporciona un análisis completo de los ganglios linfáticos basado en la imagen y está respaldado por datos que indican que la PET/TC integrada es superior a cualquiera de las dos modalidades por separado para detectar enfermedades ocultas.
- Los pacientes con enfermedad en estadio III o IV por TC también se someten habitualmente a una imagen rutinaria del cerebro con RM con inyección de gadolinio, o una tomografía con contraste si la RM no está disponible. Esta estrategia también permite la detección precoz y el tratamiento de las metástasis cerebrales antes del desarrollo de déficits neurológicos o convulsiones.
- Para los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón en un estadio localizado (por ejemplo, estadio I/II), la imagen con PET/TC con FDG de cuerpo entero es controvertida y depende de varios factores, en particular el estadio radiográfico, el tamaño de la lesión y la posibilidad de resección. Muchos expertos realizan una PET/TC en este grupo de pacientes con la esperanza de que la PET/TC reduzca aún más el riesgo de cirugía innecesaria y guíe el sitio óptimo de biopsia. Otros expertos realizan primero una PET/TC de manera selectiva en ciertos pacientes (por ejemplo, pacientes con signos de ganglios hiliares) o realizan primero una biopsia tisular sin PET/TC (por ejemplo, pacientes con lesiones pequeñas susceptibles de resección curativa)
Este enfoque se apoya en la capacidad superior de la PET/TC para detectar enfermedades ocultas en comparación con cualquiera de las dos modalidades por separado y en datos contradictorios que sugieren una posible reducción de las toracotomías potencialmente evitables mediante la detección de enfermedad oculta en estadio IV. Las limitaciones de la PET o de la PET/TC son la tasa relativamente alta de falsos positivos, la ausencia de criterios estandarizados sobre lo que constituye un resultado positivo, la baja sensibilidad para la detección de metástasis cerebrales, la necesidad de confirmación en una muestra de tejido y los problemas relacionados con el coste por parte de terceros pagadores.
Diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón
El diagnóstico de cáncer de pulmón se establece sobre la base de la evaluación patológica de muestras citológicas (por ejemplo, líquido pleural) o histopatológicas (por ejemplo, biopsia tisular). Conviene considerar la obtención de una muestra lo suficientemente grande para permitir un análisis inmunohistoquímico (IHC) y genético adicional.
El adenocarcinoma, el carcinoma epidermoide, el carcinoma adenoescamoso y el carcinoma de células grandes son los cuatro principales subtipos histológicos del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM). La principal entidad del diagnóstico diferencial del CPNM es el cáncer de pulmón microcítico (CPM). Aunque las características clínicas y de imagen pueden ayudar al clínico a distinguir el CPNM del CPM, las características histopatológicas y los marcadores IHC son necesarios para hacer esta distinción.
Utilizando los resultados radiológicos y patológicos, el cáncer de pulmón se estadifica mediante la octava edición del sistema de metástasis tumorales y ganglionares.
Fuente: UpToDate