Las pruebas bioquímicas y de función hepática
Los análisis de sangre que se realizan habitualmente para evaluar la salud del hígado incluyen los niveles de enzimas hepáticas (alanina aminotransferasa [ALT], aspartato aminotransferasa [AST], fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa). Las pruebas de función sintética hepática (albúmina, tiempo de protrombina/razón internacional normalizada [INR]) y la bilirrubina sérica.
- La evaluación inicial de los resultados bioquímicos y de las pruebas de función hepática anormales: La evaluación inicial consiste en recopilar una historia clínica para identificar los factores de riesgo potenciales de enfermedad hepática y realizar un examen físico para buscar indicios sobre la etiología y signos de enfermedad hepática crónica. Las pruebas posteriores se determinan en función de la información recopilada durante la historia clínica y el examen físico, así como del patrón de los resultados anormales de las pruebas hepáticas.
Los patrones de resultados anormales de las pruebas hepáticas
Las anomalías de las pruebas bioquímicas hepáticas a menudo pueden agruparse en uno de los siguientes patrones: hepatocitario, colestásico o hiperbilirrubinemia aislada. Los pacientes con una lesión hepatocitaria suelen presentar una elevación desproporcionada de las aminotransferasas séricas en comparación con la fosfatasa alcalina, mientras que los pacientes con un proceso colestásico presentan los resultados opuestos.
La bilirrubina sérica puede estar marcadamente elevada tanto en las lesiones hepatocitarias como en las colestásicas y, por lo tanto, no es necesariamente útil para diferenciar entre ambas. Las pruebas anormales de función sintética pueden observarse en caso de lesión hepatocitaria y de colestasis.
Pacientes que presentan aminotransferasas séricas elevadas
En caso de daño hepatocitario, la ALT y la AST se liberan de los hepatocitos, lo que provoca un aumento de las concentraciones séricas. El diagnóstico diferencial de las aminotransferasas séricas elevadas es amplio e incluye la hepatitis viral, la hepatotoxicidad por medicamentos o toxinas, la enfermedad hepática alcohólica, la isquemia hepática y la infiltración maligna.
La evaluación debe tener en cuenta los factores de riesgo de enfermedad hepática del paciente, así como los hallazgos del examen físico que puedan apuntar a un diagnóstico particular. La evaluación a menudo incluye la búsqueda de una hepatitis viral y de una enfermedad autoinmune. En algunos casos, puede ser necesaria una biopsia hepática.
Pacientes con colestasis
La enfermedad puede aparecer en caso de obstrucción biliar extrahepática o intrahepática. En los pacientes con colestasis, la fosfatasa alcalina está generalmente elevada al menos cuatro veces por encima del límite superior de la normalidad. Los grados de elevación menores son inespecíficos y pueden observarse en muchas otras enfermedades hepáticas, como la hepatitis viral, las enfermedades infiltrantes del hígado y la hepatopatía congestiva.
Los pacientes que presentan un patrón principalmente colestásico se someten habitualmente a una ecografía del cuadrante superior derecho para caracterizar más a fondo la colestasis como intra o extrahepática.
La presencia de dilatación biliar en la ecografía sugiere una colestasis extrahepática que puede deberse a cálculos biliares, estenosis o cáncer. La ausencia de dilatación biliar sugiere una colestasis intrahepática. Existen numerosas causas posibles de colestasis intrahepática, entre ellas la toxicidad farmacológica, la colangitis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria, la hepatitis viral, la colestasis del embarazo, la colestasis postoperatoria benigna, las enfermedades infiltrantes y la nutrición parenteral total.
Los exámenes posteriores para identificar la causa subyacente pueden incluir la búsqueda de anticuerpos antimitocondriales, la colangiopancreatografía por resonancia magnética, la tomografía computarizada, la ecografía endoscópica y/o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
Pacientes que presentan hiperbilirrubinemia aislada
La evaluación de una hiperbilirrubinemia aislada comienza por determinar la naturaleza principalmente conjugada (hiperbilirrubinemia directa) o no conjugada (hiperbilirrubinemia indirecta) de la hiperbilirrubinemia.
Un aumento de la bilirrubina no conjugada en el suero resulta de una sobreproducción, de un trastorno de la captación o de una conjugación alterada de la bilirrubina. La evaluación de la hiperbilirrubinemia no conjugada suele implicar la evaluación de una anemia hemolítica, así como la búsqueda de antecedentes para determinar si el paciente padece el síndrome de Gilbert.
En un paciente con antecedentes compatibles con el síndrome de Gilbert (por ejemplo, el desarrollo de ictericia durante los períodos de estrés o de ayuno), niveles séricos normales de aminotransferasas y fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia no conjugada leve (<4 mg/dL), no son necesarios exámenes complementarios.
Una elevación aislada de la bilirrubina conjugada se observa en dos síndromes hereditarios raros: el síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor, así como en otros trastornos genéticos del transporte de la bilis en los niños. El síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor deben sospecharse en pacientes que presentan una hiperbilirrubinemia leve (con una fracción que reacciona directamente de aproximadamente el 50 por ciento) en ausencia de otras anomalías de las pruebas bioquímicas hepáticas estándar.
Los niveles séricos normales de fosfatasa alcalina y de gamma-glutamiltransferasa ayudan a diferenciar estas afecciones de los trastornos asociados a una obstrucción biliar. La diferenciación entre estos síndromes es posible, pero no es necesaria a nivel clínico debido a su naturaleza benigna.
Fuente: UpToDate