Características clínicas
La embolia pulmonar (EP) presenta una gran variedad de características, que van desde la ausencia de síntomas hasta el shock o la muerte súbita.
El síntoma más común es la disnea, seguida de dolor torácico (clásicamente, pero no siempre, pleurítico) y tos. Sin embargo, muchos pacientes, incluidos aquellos con EP importante, presentan síntomas leves o son asintomáticos.
●Pruebas iniciales – En los pacientes con síntomas compatibles con embolia pulmonar, deben realizarse pruebas que incluyan electrocardiografía (ECG), radiografía de tórax, niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) y troponina. Sin embargo, estas pruebas no son sensibles ni específicas para el diagnóstico de la EP y son muy útiles para confirmar la presencia de diagnósticos alternativos o proporcionar información pronóstica en caso de diagnóstico de EP.
●Pacientes hemodinámicamente inestables
•Con una alta sospecha clínica de EP, que están hemodinámicamente inestables y son reanimados con éxito, son preferibles la anticoagulación inmediata y las pruebas de imagen diagnósticas definitivas.
•Con una sospecha baja o moderada de EP que son reanimados con éxito, debe utilizarse el mismo enfoque de diagnóstico y anticoagulación empírica que para los pacientes hemodinámicamente estables.
•Para los pacientes que permanecen inestables a pesar de la reanimación, pueden utilizarse la ecocardiografía a pie de cama y la ecografía de compresión de los miembros inferiores (ecografía) con Doppler de las venas de la pierna para obtener un diagnóstico rápido o presuntivo de EP (visualización de un trombo o de una nueva tensión cardiaca derecha) para justificar la administración de terapias potencialmente vitales, en particular de agentes trombolíticos.
●Pacientes hemodinámicamente estables – Para los pacientes con sospecha de EP que están hemodinámicamente estables, sugerimos un enfoque que integre de manera selectiva la evaluación clínica, pruebas de probabilidad pretest de tres niveles (por ejemplo, la gestalt clínica o los criterios de Wells, los criterios de exclusión de EP (PERC), D-dímero y pruebas de imagen. La angiografía pulmonar por TC (CTPA), también llamada angiografía torácica con producto de contraste, es la prueba de imagen preferida.
•En los pacientes con baja probabilidad clínica de EP (por ejemplo <15 por ciento, puntuación de Wells <2), debe aplicarse el PERC. Los pacientes que cumplen los ocho criterios no necesitan pruebas adicionales. Para los pacientes que no cumplen los criterios del PERC o en los que no puede aplicarse el PERC, están indicadas pruebas adicionales con una medición sensible de los D-dímeros ; no se requieren pruebas de imagen cuando el nivel de D-dímeros es normal (<500 ng/mL [unidades equivalentes de fibrinógeno]), mientras que las pruebas de imagen están indicadas en aquellos con un D-dímero positivo.
Un D-dímero positivo puede definirse como ≥ 500 ng/mL (unidades equivalentes de fibrinógeno) o un valor superior al umbral ajustado en función de la edad o ajustado en función de la probabilidad pretest (por ejemplo, YEARS). Se han propuesto niveles ajustados de D-dímeros basados en determinados criterios y pueden considerarse como una alternativa en los pacientes con baja probabilidad (o baja probabilidad intermedia de EP). No deben utilizarse en personas con probabilidad alta o intermedia-alta de EP.
•En los pacientes con probabilidad clínica intermedia de EP (por ejemplo, puntuación de Wells 2 a 6), preferimos las pruebas sensibles de D-dímeros para determinar si las pruebas de imagen diagnósticas están indicadas o no. Los pacientes con un D-dímero negativo no necesitan pruebas de imagen, mientras que aquellos con un D-dímero positivo deben someterse a pruebas de imagen torácicas. Sin embargo, algunos expertos proceden directamente a las pruebas de imagen diagnósticas en determinados pacientes (por ejemplo, los que tienen una reserva cardiopulmonar limitada o los que se sitúan en la zona superior del rango intermedio como una puntuación de Wells de 4 a 6).
•En los pacientes con alta probabilidad clínica de EP (por ejemplo, puntuación de Wells > 6), preferimos las pruebas de imagen diagnósticas con CTPA. Un resultado positivo confirma el diagnóstico de EP, mientras que un resultado negativo lo excluye en casi todos los casos.
El CTPA adquiere imágenes volumétricas en cortes finos (≤ 2,5 mm) del tórax tras una administración en bolo de producto de contraste intravenoso programada con precisión para una potenciación máxima de las arterias pulmonares. Se requiere un tomógrafo con varias filas de detectores (≥ 16 filas de detectores) para obtener un rendimiento diagnóstico suficiente. Un escáner torácico con contraste no realizado como un CTPA, sino para otras indicaciones, no es una prueba adecuada para excluir una sospecha de embolia pulmonar.
●Enfoques de imagen alternativos
• Gammagrafía de ventilación y perfusión (V/Q) – Para los pacientes con sospecha de embolia pulmonar en los que la CTPA está contraindicada, no está disponible o es poco concluyente, la gammagrafía V/Q es la prueba de imagen alternativa. Los resultados del análisis V/Q, informados como con probabilidad alta, intermedia o baja de EP, o normales, deben interpretarse junto con la sospecha clínica. Una gammagrafía V/Q de alta probabilidad y una alta probabilidad clínica son suficientes para confirmar la EP. Un análisis normal o un análisis de baja probabilidad en un contexto de baja probabilidad clínica de EP también puede utilizarse para excluir la EP. Todas las demás combinaciones de resultados V/Q y de probabilidad clínica no son diagnósticas.
•Otras pruebas – Para los pacientes en los que la tomografía computarizada y la tomografía computarizada V/Q están contraindicadas, no están disponibles o son poco concluyentes, preferimos las pruebas no invasivas con ecografía de compresión de los miembros inferiores con Doppler (aunque no permiten diagnosticar la EP).
●Diagnóstico – Un diagnóstico de EP se establece radiográficamente sobre la base de una CTPA, de una angiografía pulmonar por resonancia magnética (MRPA) o de una angiografía pulmonar por catéter mediante la demostración de un defecto de llenado en cualquier rama de la arteria pulmonar. Con el análisis V/Q, un análisis de alta probabilidad con una alta probabilidad clínica confirma la EP.
●Diagnóstico diferencial – El diagnóstico diferencial de la EP incluye muchas otras entidades que se presentan de la misma manera con disnea, dolor torácico, hipoxemia, dolor e hinchazón de las piernas, taquicardia, síncope y shock. Otros diagnósticos concurrentes, en particular la insuficiencia cardiaca, la isquemia miocárdica, el neumotórax, la neumonía y la pericarditis, pueden distinguirse mediante pruebas electrocardiográficas, ecocardiográficas, de laboratorio y radiográficas torácicas. Sin embargo, la EP puede coexistir con estas patologías y, por consiguiente, la presencia de otro diagnóstico no excluye por completo el diagnóstico de EP.
Fuente: UpToDate