Características clínicas
A embolia pulmonar (EP) apresenta uma grande variedade de características, desde a ausência de sintomas até ao choque ou à morte súbita.
O sintoma mais comum é a dispneia, seguida de dor torácica (classicamente, mas nem sempre, pleurítica) e tosse. Contudo, muitos doentes, incluindo aqueles que apresentam uma EP significativa, apresentam sintomas ligeiros ou são assintomáticos.
●Testes iniciais – Nos doentes que apresentam sintomas compatíveis com embolia pulmonar, devem ser realizados testes que incluem eletrocardiografia (ECG), radiografia torácica, doseamentos do peptídeo natriurético cerebral (BNP) e de troponina. Contudo, estes testes não são sensíveis nem específicos para o diagnóstico de EP, sendo muito úteis para confirmar a presença de diagnósticos alternativos ou fornecer informação prognóstica em caso de diagnóstico de EP.
●Doentes hemodinamicamente instáveis
•Com forte suspeita clínica de EP, que se encontrem hemodinamicamente instáveis e sejam reanimados com sucesso, são preferíveis a anticoagulação imediata e a imagiologia diagnóstica definitiva.
•Com suspeita baixa ou moderada de EP e que sejam reanimados com sucesso, deve adotar-se a mesma abordagem de diagnóstico e de anticoagulação empírica que se utiliza nos doentes hemodinamicamente estáveis.
•Nos doentes que se mantêm instáveis apesar da reanimação, uma ecocardiografia à cabeceira do doente e uma ecografia de compressão dos membros inferiores (ecografia) com Doppler das veias da perna podem ser utilizadas para obter um diagnóstico rápido ou presuntivo de EP (visualização de um trombo ou de nova sobrecarga cardíaca direita) que justifique a administração de terapêuticas potencialmente vitais, nomeadamente de agentes trombolíticos.
●Doentes hemodinamicamente estáveis – Para os doentes com suspeita de EP que se encontrem hemodinamicamente estáveis, sugerimos uma abordagem que integra, de forma seletiva, a avaliação clínica, testes de probabilidade pré-teste em três níveis (por exemplo, a gestalt clínica ou os critérios de Wells, os critérios de exclusão de EP (PERC), D-dímeros e imagiologia. A angiografia pulmonar por TC (CTPA), também designada por angiografia torácica com produto de contraste, é o exame de imagem preferencial.
•Nos doentes que apresentam uma baixa probabilidade clínica de EP (por exemplo, <15 por cento, pontuação de Wells <2), deve aplicar-se o PERC. Os doentes que cumprem os oito critérios não necessitam de testes adicionais. Para os doentes que não cumprem os critérios do PERC ou nos quais o PERC não pode ser aplicado, estão indicados testes adicionais com uma medição sensível dos D-dímeros ; não é necessária qualquer imagiologia quando o nível de D-dímeros é normal (<500 ng/mL [unidades equivalentes de fibrinogénio]), ao passo que a imagiologia está indicada naqueles que apresentem um D-dímero positivo.
Um D-dímero positivo pode ser definido como ≥ 500 ng/mL (unidades equivalentes de fibrinogénio) ou um valor superior ao limiar ajustado em função da idade ou ajustado em função da probabilidade pré-teste (por exemplo, YEARS). Foram propostos níveis ajustados de D-dímeros com base em determinados critérios, podendo ser considerados como alternativa nos doentes com baixa probabilidade (ou baixa probabilidade intermédia de EP). Não devem ser utilizados em pessoas que apresentem probabilidade elevada ou intermédia-elevada de EP.
•Nos doentes que apresentam uma probabilidade clínica intermédia de EP (por exemplo, pontuação de Wells 2 a 6), preferimos a realização de testes sensíveis de D-dímeros para determinar se a imagiologia diagnóstica está ou não indicada. Os doentes com D-dímero negativo não necessitam de imagiologia, enquanto aqueles com D-dímero positivo devem ser submetidos a imagiologia torácica. Contudo, alguns especialistas avançam diretamente para a imagiologia diagnóstica em determinados doentes (por exemplo, naqueles com reserva cardiopulmonar limitada ou que se situem no limite superior do intervalo intermédio, como uma pontuação de Wells de 4 a 6).
•Nos doentes que apresentam uma probabilidade clínica elevada de EP (por exemplo, pontuação de Wells > 6), preferimos a imagiologia diagnóstica com CTPA. Um resultado positivo confirma o diagnóstico de EP, enquanto um resultado negativo o exclui em quase todos os casos.
A CTPA adquire imagens volumétricas em cortes finos (≤ 2,5 mm) do tórax após uma administração em bolus de produto de contraste endovenoso programada com precisão para uma opacificação máxima das artérias pulmonares. É necessário um tomógrafo computorizado com múltiplas filas de detetores (≥ 16 filas de detetores) para obter um desempenho diagnóstico suficiente. Uma TC torácica com contraste realizada não como uma CTPA, mas para outras indicações, não é um exame adequado para excluir uma suspeita de embolia pulmonar.
●Abordagens imagiológicas alternativas
• Cintigrafia de ventilação/perfusão (V/Q) – Nos doentes com suspeita de embolia pulmonar nos quais a CTPA está contraindicada, indisponível ou é pouco conclusiva, a cintigrafia V/Q é o exame de imagem alternativo. Os resultados da análise V/Q, reportados como apresentando probabilidade elevada, intermédia ou baixa de EP, ou normais, devem ser interpretados em conjunto com a suspeita clínica. Uma cintigrafia V/Q de probabilidade elevada associada a uma elevada probabilidade clínica é suficiente para confirmar a EP. Uma análise normal ou uma análise de baixa probabilidade num contexto de baixa probabilidade clínica de EP também pode ser utilizada para excluir a EP. Todas as restantes combinações de resultados V/Q e de probabilidade clínica não são diagnósticas.
•Outros testes – Para os doentes nos quais a tomografia computorizada e a tomografia computorizada V/Q se encontram contraindicadas, indisponíveis ou são pouco conclusivas, preferimos testes não invasivos com ecografia de compressão dos membros inferiores com Doppler (embora não permitam diagnosticar a EP).
●Diagnóstico – O diagnóstico de EP é estabelecido radiograficamente com base numa CTPA, numa angiografia pulmonar por ressonância magnética (MRPA) ou numa angiografia pulmonar por cateter, através da demonstração de um defeito de preenchimento em qualquer ramo da artéria pulmonar. Com a análise V/Q, uma análise de probabilidade elevada associada a uma probabilidade clínica elevada confirma a EP.
●Diagnóstico diferencial – O diagnóstico diferencial da EP inclui muitas outras entidades que se apresentam de forma semelhante, com dispneia, dor torácica, hipoxemia, dor e edema dos membros inferiores, taquicardia, síncope e choque. Outros diagnósticos concorrentes, nomeadamente insuficiência cardíaca, isquemia do miocárdio, pneumotórax, pneumonia e pericardite, podem ser distinguidos através de testes eletrocardiográficos, ecocardiográficos, laboratoriais e radiográficos torácicos. Contudo, a EP pode coexistir com estas patologias e, consequentemente, a presença de outro diagnóstico não exclui completamente o diagnóstico de EP.
Fonte: UpToDate