Первичная оценка
Рак лёгкого может быть заподозрен либо потому, что у пациента имеются симптомы, указывающие на злокачественное новообразование (например, кашель, кровохарканье, одышка, потеря веса), либо потому, что отклонение было обнаружено случайно (например, при компьютерной томографии грудной клетки, выполненной у бессимптомного пациента по иной причине), или при скрининге рака лёгкого.
При клинической оценке мы сохраняем высокую настороженность в отношении поражения лимфатических узлов или метастатического заболевания. У пациентов с подозрением на рак лёгкого мы обычно получаем развёрнутый общий анализ крови, электролиты, кальций, щелочную фосфатазу, аланинаминотрансферазу, креатинин и альбумин.
Лучевая визуализация рака лёгкого
Подход к визуализации у пациентов с подозрением на рак лёгкого варьируется от центра к центру. Приемлемые подходы должны устанавливать наивысшую радиологическую стадию и определять оптимальное место для биопсии. После завершения визуализации мы переходим к выбору оптимального места биопсии или хирургического подхода, детали которых обсуждаются отдельно.
- Компьютерная томография грудной клетки — каждый пациент с подозрением на рак лёгкого должен пройти КТ грудной клетки с контрастным веществом. КТ грудной клетки предоставляет полезную предварительную информацию о стадии опухоли, метастазов в лимфатические узлы (TNM), сопутствующих лёгочных заболеваниях и потенциальных мишенях для биопсии.
Клинический подход
Этот подход заключается в использовании компьютерной томографии грудной клетки и клинической оценки для определения необходимости дополнительной визуализации с целью выявления потенциальных мест метастазирования.
- Первичная КТ грудной клетки с контрастом оценивается для определения размера первичной опухоли и её потенциального распространения на средостение, печень, грудной отдел скелета и надпочечники.
- Дополнительная визуализация проводится у пациентов с очаговыми симптомами, признаками или лабораторными показателями, указывающими на метастатическое заболевание, и/или у пациентов с высокой вероятностью метастазов в головной мозг (например, при заболевании III или IV стадии).
- Повторная или дополнительная визуализация проводится у пациентов при появлении новых симптомов (например, боли в костях или головные боли), при подозрении на быстрое прогрессирование или при значительной задержке начала лечения на восемь недель и более.
Преимущества этого подхода включают минимизацию малоценных исследований. Ограничения включают низкую чувствительность КТ грудной клетки для выявления метастазов в лимфатические узлы, необходимость подтверждения путём забора ткани и возможность пропуска скрытого заболевания.
Комплексный подход к визуализации
Этот подход использует позитронно-эмиссионную томографию/КТ всего тела с F18-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ/КТ с ФДГ) с магнитно-резонансной томографией (МРТ) головного мозга или без неё для определения наиболее вероятной радиологической стадии и оптимального места биопсии.
- Для пациентов, у которых рак лёгкого считается высоковероятным и у которых подозреваются медиастинальные или отдалённые метастазы (например, при подозрении на заболевание III или IV стадии), или у которых уже поставлен диагноз рака лёгкого, выполняется ПЭТ/КТ с ФДГ, даже если КТ грудной клетки уже была получена. Когда ПЭТ или интегрированная ПЭТ/КТ недоступна, достаточным, хотя и менее чувствительным, является стандартное стадирование с КТ брюшной полости и сцинтиграфией костей. Этот подход обеспечивает комплексный анализ лимфатических узлов на основе изображений и подтверждается данными, указывающими на то, что интегрированная ПЭТ/КТ превосходит каждую из модальностей по отдельности в выявлении скрытого заболевания.
- Пациенты с заболеванием III или IV стадии по КТ также обычно проходят рутинную визуализацию головного мозга с МРТ с введением гадолиния или КТ с контрастом, если МРТ недоступна. Эта стратегия также позволяет раннее выявление и лечение метастазов в головной мозг до развития неврологических дефицитов или судорог.
- Для пациентов с подозрением на рак лёгкого на локализованной стадии (например, стадия I/II) визуализация с помощью ПЭТ/КТ всего тела с ФДГ является спорной и зависит от нескольких факторов, включая радиологическую стадию, размер поражения и возможность резекции. Многие эксперты выполняют ПЭТ/КТ в этой группе пациентов в надежде, что ПЭТ/КТ дополнительно снизит риск ненужной операции и будет направлять выбор оптимального места биопсии. Другие эксперты сначала выполняют ПЭТ/КТ избирательно у некоторых пациентов (например, у пациентов с признаками поражения прикорневых лимфатических узлов) или сначала выполняют биопсию ткани без ПЭТ/КТ (например, у пациентов с небольшими поражениями, поддающимися радикальной резекции)
Этот подход подтверждается превосходной способностью ПЭТ/КТ выявлять скрытое заболевание по сравнению с каждой из модальностей по отдельности и противоречивыми данными, предполагающими возможное снижение числа потенциально предотвратимых торакотомий за счёт выявления скрытого заболевания IV стадии. Ограничениями ПЭТ или ПЭТ/КТ являются относительно высокий уровень ложноположительных результатов, отсутствие стандартизированных критериев того, что считается положительным результатом, низкая чувствительность для выявления метастазов в головной мозг, необходимость подтверждения путём забора ткани и проблемы, связанные со стоимостью оплаты третьими сторонами.
Диагностика и стадирование рака лёгкого
Диагноз рака лёгкого устанавливается на основании патологической оценки цитологических (например, плевральной жидкости) или гистопатологических (например, биопсии ткани) образцов. Следует рассмотреть возможность получения образца достаточного размера для проведения дополнительного иммуногистохимического (ИГХ) и генетического анализа.
Аденокарцинома, плоскоклеточный рак, аденосквамозный рак и крупноклеточный рак являются четырьмя основными гистологическими подтипами немелкоклеточного рака лёгкого (НМРЛ). Основной нозологической единицей в дифференциальной диагностике НМРЛ является мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ). Хотя клинические и визуализационные характеристики могут помочь клиницисту отличить НМРЛ от МРЛ, для проведения этого различия необходимы гистопатологические характеристики и ИГХ-маркеры.
С использованием радиологических и патологических результатов рак лёгкого стадируется по восьмому изданию системы стадирования опухолей, лимфатических узлов и метастазов.
Источник: UpToDate