Биохимические анализы и тесты функции печени
Анализы крови, обычно выполняемые для оценки состояния печени, включают уровни печёночных ферментов (аланинаминотрансфераза [АЛТ], аспартатаминотрансфераза [АСТ], щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза). Тесты синтетической функции печени (альбумин, протромбиновое время/международное нормализованное отношение [МНО]) и уровень билирубина в сыворотке.
- Первоначальная оценка аномальных биохимических показателей и результатов тестов функции печени: Первоначальная оценка заключается в сборе анамнеза для выявления потенциальных факторов риска заболевания печени и проведении физического осмотра для поиска признаков этиологии и хронической болезни печени. Последующие тесты определяются на основании информации, полученной при сборе анамнеза и физическом осмотре, а также характера аномальных результатов печёночных проб.
Модели аномальных результатов печёночных проб
Отклонения в биохимических показателях печени часто можно сгруппировать в одну из следующих моделей: гепатоцеллюлярная, холестатическая или изолированная гипербилирубинемия. У пациентов с гепатоцеллюлярным повреждением обычно наблюдается непропорциональное повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке по сравнению с щелочной фосфатазой, тогда как у пациентов с холестатическим процессом наблюдается противоположная картина.
Уровень билирубина в сыворотке может быть заметно повышен как при гепатоцеллюлярных, так и при холестатических поражениях, поэтому он не обязательно полезен для их различения. Аномальные тесты синтетической функции могут наблюдаться как при гепатоцеллюлярном повреждении, так и при холестазе.
Пациенты с повышенным уровнем аминотрансфераз в сыворотке
При гепатоцеллюлярном повреждении АЛТ и АСТ высвобождаются из гепатоцитов, что приводит к повышению их концентрации в сыворотке. Дифференциальный диагноз повышенных аминотрансфераз в сыворотке обширен и включает вирусный гепатит, гепатотоксичность, вызванную лекарствами или токсинами, алкогольную болезнь печени, ишемию печени и злокачественную инфильтрацию.
Оценка должна учитывать факторы риска заболевания печени у пациента, а также результаты физического осмотра, которые могут указывать на конкретный диагноз. Обследование часто включает поиск вирусного гепатита и аутоиммунного заболевания. В некоторых случаях может потребоваться биопсия печени.
Пациенты с холестазом
Заболевание может возникнуть при внепечёночной или внутрипечёночной обструкции желчевыводящих путей. У пациентов с холестазом щелочная фосфатаза обычно повышена как минимум в четыре раза выше верхней границы нормы. Менее выраженные степени повышения неспецифичны и могут наблюдаться при многих других заболеваниях печени, таких как вирусный гепатит, инфильтративные заболевания печени и застойная гепатопатия.
Пациентам с преимущественно холестатической моделью обычно проводится ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта для дальнейшей характеристики холестаза как внутри- или внепечёночного.
Наличие расширения желчных протоков при ультразвуковом исследовании указывает на внепечёночный холестаз, который может быть вызван желчными камнями, стриктурами или раком. Отсутствие расширения желчных протоков указывает на внутрипечёночный холестаз. Существует множество возможных причин внутрипечёночного холестаза, включая лекарственную токсичность, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, вирусный гепатит, холестаз беременных, доброкачественный послеоперационный холестаз, инфильтративные заболевания и полное парентеральное питание.
Последующие исследования для выявления основной причины могут включать поиск антимитохондриальных антител, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, компьютерную томографию, эндоскопическое ультразвуковое исследование и/или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.
Пациенты с изолированной гипербилирубинемией
Оценка изолированной гипербилирубинемии начинается с определения преимущественно конъюгированного (прямая гипербилирубинемия) или неконъюгированного (непрямая гипербилирубинемия) характера гипербилирубинемии.
Повышение уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке является результатом перепроизводства, нарушения захвата или нарушения конъюгации билирубина. Оценка неконъюгированной гипербилирубинемии обычно включает оценку гемолитической анемии, а также сбор анамнеза для определения того, страдает ли пациент синдромом Жильбера.
У пациента с анамнезом, соответствующим синдрому Жильбера (например, развитие желтухи в периоды стресса или голодания), с нормальным уровнем аминотрансфераз и щелочной фосфатазы в сыворотке и лёгкой неконъюгированной гипербилирубинемией (<4 мг/дл), дополнительные исследования не требуются.
Изолированное повышение конъюгированного билирубина наблюдается при двух редких наследственных синдромах: синдроме Дубина-Джонсона и синдроме Ротора, а также при других генетических нарушениях транспорта желчи у детей. Синдром Дубина-Джонсона и синдром Ротора следует подозревать у пациентов с лёгкой гипербилирубинемией (с прямо реагирующей фракцией около 50 процентов) при отсутствии других отклонений в стандартных биохимических печёночных пробах.
Нормальные уровни щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке помогают отличить эти состояния от нарушений, связанных с обструкцией желчевыводящих путей. Различение между этими синдромами возможно, но не является клинически необходимым из-за их доброкачественной природы.
Источник: UpToDate