Клинические характеристики
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) характеризуется широким разнообразием клинических проявлений, от отсутствия симптомов до шока или внезапной смерти.
Наиболее частым симптомом является одышка, за которой следуют боли в грудной клетке (классически, но не всегда плевритического характера) и кашель. Однако у многих пациентов, включая тех, у кого имеется массивная ТЭЛА, наблюдаются лёгкие симптомы или они протекают бессимптомно.
●Первоначальные исследования – У пациентов с симптомами, совместимыми с тромбоэмболией лёгочной артерии, необходимо выполнить обследование, включающее электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, определение уровней мозгового натрийуретического пептида (BNP) и тропонина. Однако эти исследования не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ТЭЛА и очень полезны для подтверждения наличия альтернативных диагнозов или предоставления прогностической информации при установленном диагнозе ТЭЛА.
●Гемодинамически нестабильные пациенты
•При высоком клиническом подозрении на ТЭЛА у пациентов, которые гемодинамически нестабильны и успешно реанимированы, предпочтительно немедленное начало антикоагулянтной терапии и проведение окончательной диагностической визуализации.
•При низком или умеренном подозрении на ТЭЛА у успешно реанимированных пациентов следует использовать такой же подход к диагностике и эмпирической антикоагулянтной терапии, как и у гемодинамически стабильных пациентов.
•Для пациентов, которые остаются нестабильными несмотря на реанимационные мероприятия, прикроватная эхокардиография и компрессионное ультразвуковое исследование нижних конечностей (УЗИ) с допплерографией вен ног могут использоваться для получения быстрого или предположительного диагноза ТЭЛА (визуализация тромба или впервые возникшей правожелудочковой перегрузки) для обоснования назначения потенциально жизнеспасающих методов лечения, в частности тромболитических средств.
●Гемодинамически стабильные пациенты – Для пациентов с подозрением на ТЭЛА, гемодинамически стабильных, мы предлагаем подход, избирательно интегрирующий клиническую оценку, трёхуровневое тестирование претестовой вероятности (например, клинический гештальт или критерии Wells, критерии исключения ТЭЛА (PERC), D-димер и визуализация. КТ-ангиопульмонография (CTPA), также называемая контрастной ангиографией грудной клетки, является предпочтительным методом визуализации.
•У пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА (например, <15 процентов, оценка по шкале Wells <2) следует применять PERC. Пациенты, удовлетворяющие всем восьми критериям, не нуждаются в дополнительных исследованиях. Для пациентов, которые не удовлетворяют критериям PERC или у которых PERC не может быть применён, показаны дополнительные исследования с чувствительным определением D-димера; визуализация не требуется при нормальном уровне D-димера (<500 нг/мл [единиц эквивалентов фибриногена]), тогда как визуализация показана у пациентов с положительным D-димером.
Положительный D-димер может быть определён как ≥ 500 нг/мл (единиц эквивалентов фибриногена) или значение, превышающее порог, скорректированный по возрасту или скорректированный по претестовой вероятности (например, YEARS). Предложены скорректированные уровни D-димера на основе определённых критериев, которые могут рассматриваться в качестве альтернативы у пациентов с низкой (или низкой-промежуточной для ТЭЛА) вероятностью. Они не должны использоваться у лиц с высокой или промежуточной-высокой вероятностью ТЭЛА.
•У пациентов с промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА (например, оценка по шкале Wells 2–6) мы предпочитаем чувствительное определение D-димера, чтобы определить, показана ли диагностическая визуализация. Пациенты с отрицательным D-димером не нуждаются в визуализации, тогда как пациентам с положительным D-димером должна быть выполнена визуализация органов грудной клетки. Однако некоторые эксперты переходят непосредственно к диагностической визуализации у некоторых пациентов (например, у тех, у кого ограничен сердечно-лёгочный резерв, или у тех, кто находится в верхней зоне промежуточного диапазона, например, оценка по шкале Wells 4–6).
•У пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА (например, оценка по шкале Wells > 6) мы предпочитаем диагностическую визуализацию с помощью CTPA. Положительный результат подтверждает диагноз ТЭЛА, тогда как отрицательный результат исключает его практически во всех случаях.
CTPA получает тонкосрезовые (≤ 2,5 мм) объёмные изображения грудной клетки после болюсного введения внутривенного контрастного вещества, точно рассчитанного по времени для максимального контрастирования лёгочных артерий. Для достижения достаточных диагностических характеристик необходим многорядный компьютерный томограф (≥ 16 рядов детекторов). Контрастное КТ-исследование грудной клетки, выполненное не как CTPA, а по другим показаниям, не является адекватным исследованием для исключения подозрения на тромбоэмболию лёгочной артерии.
●Альтернативные подходы к визуализации
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q) – Для пациентов с подозрением на тромбоэмболию лёгочной артерии, у которых CTPA противопоказана, недоступна или малоинформативна, сцинтиграфия V/Q является альтернативным методом визуализации. Результаты V/Q-сканирования, оцениваемые как высокая, промежуточная или низкая вероятность ТЭЛА или нормальные, должны интерпретироваться в совокупности с клиническим подозрением. Сцинтиграфия V/Q с высокой вероятностью и высокая клиническая вероятность достаточны для подтверждения ТЭЛА. Нормальное исследование или исследование с низкой вероятностью на фоне низкой клинической вероятности ТЭЛА также может использоваться для исключения ТЭЛА. Все другие комбинации результатов V/Q и клинической вероятности не являются диагностическими.
•Другие исследования – Для пациентов, у которых КТ и V/Q-сцинтиграфия противопоказаны, недоступны или малоинформативны, мы предпочитаем неинвазивное тестирование с компрессионной ультрасонографией нижних конечностей с допплерографией (хотя оно не позволяет диагностировать ТЭЛА).
●Диагностика – Диагноз ТЭЛА устанавливается рентгенологически на основании CTPA, магнитно-резонансной ангиопульмонографии (MRPA) или катетерной ангиопульмонографии путём демонстрации дефекта наполнения в любой ветви лёгочной артерии. При V/Q-сцинтиграфии исследование с высокой вероятностью и высокой клинической вероятностью подтверждает ТЭЛА.
●Дифференциальная диагностика – Дифференциальная диагностика ТЭЛА включает множество других состояний, которые проявляются сходным образом: одышкой, болями в грудной клетке, гипоксемией, болью и отёком ног, тахикардией, обмороком и шоком. Другие конкурирующие диагнозы, в частности сердечная недостаточность, ишемия миокарда, пневмоторакс, пневмония и перикардит, могут быть разграничены с помощью электрокардиографических, эхокардиографических, лабораторных и рентгенологических исследований органов грудной клетки. Однако ТЭЛА может сосуществовать с этими патологиями, и, следовательно, наличие другого диагноза не полностью исключает диагноз ТЭЛА.
Источник: UpToDate