Karakteristikat klinike
Embolia pulmonare (EP) paraqet një shumëllojshmëri të madhe karakteristikash, që shkojnë nga mungesa e simptomave deri te shoku ose vdekja e papritur.
Simptoma më e zakonshme është dispnea e ndjekur nga dhimbjet torakale (klasikisht por jo gjithmonë pleuritike) dhe kolla. Megjithatë, shumë pacientë, përfshirë ata që paraqesin një EP të rëndësishme, shfaqin simptoma të lehta ose janë asimptomatikë.
●Testet fillestare – Te pacientët që paraqesin simptoma të përputhshme me një embolie pulmonare, testet që përfshijnë një elektrokardiografi (EKG), një radiografi torakale, nivelet e peptidit natriuretik cerebral (BNP) dhe të troponinës duhet të kryhen. Megjithatë, këto teste nuk janë as të ndjeshme e as specifike për diagnostikimin e EP dhe janë shumë të dobishme për të konfirmuar praninë e diagnozave alternative ose për të siguruar informacione prognostike në rast të diagnozës së EP.
●Pacientët hemodinamikisht të paqëndrueshëm
•Me një dyshim të fortë klinik për EP, që janë hemodinamikisht të paqëndrueshëm dhe ringjallen me sukses, janë të preferueshme një antikoagulim i menjëhershëm dhe një imazheri diagnostike përfundimtare.
•Me një dyshim të ulët ose të moderuar për EP që ringjallen me sukses, duhet përdorur e njëjta qasje diagnostikimi dhe antikoagulimi empirik si për pacientët hemodinamikisht të qëndrueshëm.
•Për pacientët që mbeten të paqëndrueshëm pavarësisht ringjalljes, një ekokardiografi në shtratin e pacientit dhe një ekografi kompresioni i ekstremiteteve të poshtme (ekografi) me Doppler të venave të këmbës mund të përdoren për të arritur një diagnozë të shpejtë ose presumptive të EP (vizualizim i një trombi ose i një tensioni të ri kardiak të djathtë) për të justifikuar administrimin e terapive potencialisht jetëshpëtuese, veçanërisht i agjentëve trombolitikë.
●Pacientët hemodinamikisht të qëndrueshëm – Për pacientët e dyshuar për EP që janë hemodinamikisht të qëndrueshëm, ne sugjerojmë një qasje që integron në mënyrë selektive vlerësimin klinik, testet e probabilitetit para-testit në tre nivele (për shembull, gestalti klinik ose kriteret e Wells, kriteret e përjashtimit të EP (PERC), D-dimeri dhe imazheria. Angiografia pulmonare CT (CTPA), e quajtur gjithashtu angiografia torakale me produkt kontrasti, është ekzaminimi i preferuar i imazherisë.
•Te pacientët që paraqesin një probabilitet të ulët klinik për EP (për shembull <15 për qind, rezultat i Wells <2), duhet të zbatohet PERC. Pacientët që plotësojnë tetë kriteret nuk kanë nevojë për teste shtesë. Për pacientët që nuk plotësojnë kriteret e PERC ose te të cilët PERC nuk mund të zbatohet, tregohen teste shtesë me një matje të ndjeshme të D-dimereve ; nuk kërkohet asnjë imazheri kur niveli i D-dimereve është normal (<500 ng/mL [njësi ekuivalente fibrinogjeni]), ndërsa imazheria tregohet te ata që kanë një D-dimer pozitiv.
Një D-dimer pozitiv mund të përkufizohet si ≥ 500 ng/mL (njësi ekuivalente fibrinogjeni) ose një vlerë më e lartë se pragu i përshtatur sipas moshës ose i përshtatur sipas probabilitetit para-testit (për shembull, YEARS). Janë propozuar nivele të përshtatura të D-dimereve bazuar në disa kritere dhe mund të konsiderohen si një alternativë te pacientët me probabilitet të ulët (ose probabilitet të ulët të ndërmjetëm për EP). Ato nuk duhet të përdoren te personat që paraqesin një probabilitet të lartë ose të ndërmjetëm-të lartë për EP.
•Te pacientët që paraqesin një probabilitet klinik të ndërmjetëm për EP (për shembull, rezultat i Wells 2 deri në 6), ne preferojmë testet e ndjeshme të D-dimereve për të përcaktuar nëse imazheria diagnostike është e treguar ose jo. Pacientët që paraqesin një D-dimer negativ nuk kanë nevojë për imazheri ndërsa ata që kanë një D-dimer pozitiv duhet t'i nënshtrohen një imazherie torakale. Megjithatë, disa ekspertë vazhdojnë drejtpërdrejt me imazherinë diagnostike te disa pacientë (për shembull, ata që kanë një rezervë kardio-pulmonare të kufizuar ose ata që gjenden në zonën e sipërme të diapazonit të ndërmjetëm si një rezultat i Wells prej 4 deri në 6).
•Te pacientët që paraqesin një probabilitet klinik të lartë për EP (për shembull, rezultat i Wells > 6), ne preferojmë imazherinë diagnostike me CTPA. Një rezultat pozitiv konfirmon diagnozën e EP ndërsa një rezultat negativ e përjashton atë në pothuajse të gjitha rastet.
CTPA fiton imazhe volumetrike në prerje të holla (≤ 2,5 mm) të kraharorit pas një administrimi në bolus të produktit të kontrastit intravenoz të programuar saktësisht për një përmirësim maksimal të arterieve pulmonare. Një tomodensitometër me disa rreshta detektorësh (≥ 16 rreshta detektorësh) është i nevojshëm për të arritur performancë diagnostike të mjaftueshme. Një skaner torakal me kontrast i pakryer si një CTPA por për indikacione të tjera nuk është një ekzaminim i përshtatshëm për të përjashtuar një dyshim për embolie pulmonare.
●Qasje alternative të imazherisë
• Skanimi i ventilimit dhe i perfuzionit (V/Q) – Për pacientët e dyshuar për embolie pulmonare te të cilët CTPA është e kundërindikuar, e padisponueshme ose jo përfundimtare, skaneri V/Q është ekzaminimi alternativ i imazherisë. Rezultatet e analizës V/Q, të raportuara si me probabilitet të lartë, të ndërmjetëm ose të ulët për EP, ose normale, duhet të interpretohen së bashku me një dyshim klinik. Një skaner V/Q me probabilitet të lartë dhe një probabilitet klinik i lartë janë të mjaftueshëm për të konfirmuar EP. Një analizë normale ose një analizë me probabilitet të ulët në një kontekst të probabilitetit të ulët klinik për EP mund të përdoret gjithashtu për të përjashtuar EP. Të gjitha kombinimet e tjera të rezultateve V/Q dhe të probabilitetit klinik nuk janë diagnostike.
•Teste të tjera – Për pacientët te të cilët tomodensitometria dhe tomodensitometria V/Q janë të kundërindikuara, të padisponueshme ose jo përfundimtare, ne preferojmë testet jo invazive me ekografi kompresioni të ekstremiteteve të poshtme me Doppler (megjithëse nuk lejojnë diagnostikimin e EP).
●Diagnoza – Një diagnozë e EP vendoset radiografikisht në bazë të një CTPA, një angiografie pulmonare me rezonancë magnetike (MRPA) ose një angiografie pulmonare me kateter nëpërmjet demonstrimit të një defekti mbushjeje në çdo degë të arteries pulmonare. Me analizën V/Q, një analizë me probabilitet të lartë me një probabilitet klinik të lartë konfirmon EP.
●Diagnoza diferenciale – Diagnoza diferenciale e EP përfshin shumë entitete të tjera që paraqiten në të njëjtën mënyrë me një dispne, dhimbje torakale, një hipoksemi, një dhimbje dhe fryrje të këmbëve, një takikardi, një sinkopë dhe një shok. Diagnoza të tjera konkurruese, veçanërisht insuficienca kardiake, ishemia e miokardit, pneumotoraksi, pneumonia dhe perikarditi, mund të dallohen nga testet elektrokardiografike, ekokardiografike, laboratorike dhe radiografike torakale. Megjithatë, EP mund të bashkëekzistojë me këto patologji dhe, për rrjedhojë, prania e një diagnoze tjetër nuk e përjashton plotësisht diagnozën e EP.
Burimi: UpToDate